¡Increíble! Omint deberá pagar $37.5 millones por negar cobertura a una familia: ¿quiénes son los responsables?

Una afiliada a la prepaga Omint ha estado luchando en los tribunales por varios años para que la empresa de salud le reintegre los gastos por las atenciones a su hijo discapacitado. Recientemente, la Sala I de la Cámara Civil no solo ratificó una multa contra la prepaga, sino que la elevó a la impresionante suma de 25,5 millones de pesos debido a “la gravedad del incumplimiento” y “la extensión del perjuicio ocasionado”.

Este fallo, emitido por los jueces Sergio Saffe y Abel Soria, incluye además una indemnización por daño moral de 12 millones de pesos para la demandante, quien ha enfrentado complicaciones significativas a lo largo de este proceso. La prepaga también deberá abonar un total de 354.554 pesos por las facturas adeudadas a los profesionales que han atendido a su hijo.

La situación comenzó en 2007, cuando la afiliada a Omint empezó a utilizar el sistema de reintegro para acceder a servicios de rehabilitación y terapia que su hijo necesitando. Al no encontrar profesionales en la lista de contratados por la prepaga, tuvo que recurrir a otros especialistas, lo que resultó en deudas acumuladas por un total de 805.996 pesos desde junio de 2020 hasta 2023.

La primera resolución judicial a favor de la mujer se dio en marzo de 2020, cuando el Juzgado Federal N°1 aceptó su medida cautelar para garantizar las coberturas necesarias para su hijo. En marzo de 2023, este mismo juez también validó un amparo presentado por la demandante, lo cual fue confirmado por la Sala B de la Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza.

Posteriormente, la mujer recurrió a la Justicia provincial para solicitar que Omint cancelara la deuda con tres profesionales, además de exigir una compensación por daño moral y la aplicación de daño punitivo. En el Quinto Juzgado Civil, a cargo de Pablo Farina, se dispuso un pago de 8 millones de pesos por daño moral y una sanción de 15 millones de pesos. El juez argumentó que la prepaga debía garantizar, como mínimo, la cobertura del Programa Obligatorio Médico (PMO), que establece que las prestaciones deben ser cubiertas en su totalidad.

La apelación por parte de Omint fue rechazada, y la Cámara Civil decidió aumentar tanto la multa como la indemnización. Según el juez Saffe, “la duración del conflicto se proyecta a lo largo de varios años; existe reincidencia en la conducta lesiva, que llevó a la necesidad de iniciar numerosos procesos de amparo”. Además, destacó que la mujer se vio obligada a recurrir a la justicia repetidamente para obtener los servicios básicos que le corresponden.

El fallo también establece que la multa tiene un carácter disuasorio, y el monto otorgado será destinado a la familia afectada. La empresa puede apelar a la Corte de Justicia, aunque el margen de revisión allí es limitado, puesto que evalúa cuestiones de legalidad y constitucionalidad, no el fondo del asunto.

En la sentencia, se enfatiza que la sanción debe ser lo suficientemente significativa para disuadir a Omint y a otros proveedores del mercado de repetir conductas similares. Al momento de dictar la sentencia, el monto de la canasta básica era consultado, y se determinó que la multa civil debería ser equivalente a 20 canastas básicas, resultando en un total de 25.532.984 pesos.

Respecto al daño moral, el juez Saffe consideró que la suma reconocida era insuficiente para compensar los padecimientos sufridos por la afiliada, destacando que lo que experimentó excede las contingencias normales del servicio. Por ello, consideró que una cifra de 12 millones de pesos era más adecuada y proporcionada al sufrimiento y complicaciones que ha atravesado la mujer y su hijo.

Este caso resalta la importancia de los derechos de los consumidores en el sector de la salud y pone de manifiesto los retos que enfrentan muchas familias que dependen de servicios médicos esenciales. Al mismo tiempo, sirve como un recordatorio sobre la necesidad de que las empresas de salud cumplan con sus obligaciones contractuales y legales, especialmente en situaciones que involucran el bienestar de los más vulnerables.